Planos de saúde devem cobrir tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) se critérios como indicação médica e falta de alternativa forem cumpridos. Com esse entendimento, a 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal manteve por unanimidade uma decisão que obriga uma operadora a autorizar e pagar uma cirurgia para tratamento de varizes.
O caso começou quando a paciente ajuizou uma ação depois de ter o tratamento negado. A cirurgia indicada pelos médicos consiste em um procedimento que combina o uso de laser dentro da veia com a retirada de outras veias afetadas. Segundo os relatórios médicos, o tratamento era necessário diante do quadro clínico.
No recurso, a operadora questionou a obrigação de custear o procedimento. A empresa alegou que poderia negar a cobertura com base na lista de tratamentos da ANS, além de discutir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso.
No recurso, a operadora questionou a obrigação de custear o procedimento. A empresa alegou que poderia negar a cobertura com base na lista de tratamentos da ANS, além de discutir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso.
Ao analisar o processo, a turma recursal entendeu que a relação entre as partes é de consumo e, por isso, deve ser seguido o CDC. O colegiado destacou ainda que o Supremo Tribunal Federal já decidiu que planos de saúde podem ser obrigados a cobrir tratamentos fora da lista da ANS, desde que alguns critérios sejam cumpridos.
No caso, os juízes verificaram que havia indicação médica, a inexistência de alternativa adequada e a comprovação de que o procedimento é eficaz e seguro, o que torna indevida a negativa do plano.
Com isso, o colegiado manteve a sentença que determinou a cobertura da cirurgia, incluindo materiais, honorários médicos e despesas hospitalares. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-DF.
Processo 0721704-64.2025.8.07.0007
Fonte: Conjur