Um convênio médico deve custear o tratamento domiciliar quando sua necessidade é comprovada por indicação médica, mesmo que não haja cobertura contratual. A recusa do serviço home care é considerada abusiva, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Com esse fundamento, o TJ-SP manteve a decisão da 6ª Vara Cível de São José dos Campos (SP) que determinou que um plano de saúde custeie o tratamento domiciliar de uma paciente em estágio avançado de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA).
Os representantes da mulher solicitaram que a operadora de saúde custeie equipamentos técnicos e medicação de uso domiciliar, como óleo de canabidiol.
O convênio entrou com um recurso contra a decisão, alegando a ausência de cobertura contratual legal para providenciar o serviço.
O plano negou ainda o fornecimento do óleo de canabidiol baseando-se no Tema 990 do STJ, segundo o qual as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a custear medicamentos que não têm registro na Anvisa.
O TJ-SP confirmou que o laudo da perícia atesta que a paciente necessita do regime home care, sob risco de piora no quadro clínico e óbito caso não receba os cuidados específicos.
A recusa da operadora em fornecer o serviço, segundo o relator, desembargador Maurício Velho, é completamente abusiva. Ele ressaltou que o STJ e o TJ-SP já firmaram o entendimento de que, havendo indicação médica que demonstre a necessidade do atendimento para a vida do paciente, o custeio por parte do plano é obrigatório.
O magistrado acatou parcialmente o pedido para providenciar os insumos para o tratamento. Ele manteve os equipamentos técnicos — como aparelhos de ventilação mecânica — e os insumos de aspiração sob o custeio do convênio.
Processo: 014514-19.2024.8.26.0577
Fonte: Conjur