Uma operadora de plano de saúde terá que custear o tratamento de uma criança diagnosticada com o Transtorno do Espectro Autista. A empresa também deverá realizar o pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5 mil, pleito esse atendido pela 2ª Câmara Cível do TJRN, no julgamento do recurso da parte que representa a menor.Contudo, no que recai sobre o pedido de que as terapias multidisciplinares sejam realizadas na via domiciliar, o órgão julgador não acatou, sob o argumento de que, se de um lado há obrigatoriedade do plano custear o que foi prescrito, de outro lado, deve haver o balanço com as normas contratuais pré estabelecidas, não sendo plausível obrigar a arcar com todo e qualquer procedimento requerido.
Conforme o relator, desembargador Virgílio Macedo Jr., a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de não existir previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, já que se trata de rol cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.A sentença inicial determinou, desta forma, por meio da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que a operadora forneça o atendimento por fonoaudiólogo especialista em linguagem e certificado em PROMPT (3h/semanais); psicomotricidade com profissional fisioterapeuta (2h/semanais); terapia ocupacional com integração sensorial em ayres (3h/semanais); psicopedagogia em ABA (2h/semanais) e psicologia ABA clínico (30h/semanais).
“O contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ”, reforça o relator, ao reforçar que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do parágrafo 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor).“Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar”, completa.
De acordo com o julgamento, qualquer indenização não pode ser tão mínima a ponto de nada reparar, nem tão grande a ponto de levar à penúria o ofensor, criando para o estado mais um problema social. “Isso é mais perfeitamente válido no dano moral. Não pode igualmente a indenização ser instrumento de enriquecimento sem causa para a vítima; nem ser de tal forma insignificante ao ponto de ser irrelevante ao ofensor”, conclui o relator, ao definir o valor indenizatório.