Por Rodrigo Leite
A Agência Nacional de Saúde (ANS) possui uma lista de procedimentos médicos (exames e cirurgias, por exemplo) que devem ser cobertos pelos planos de saúde. De acordo com o IDEC, trata-se de rol/listagem de procedimentos “que obrigatoriamente deverão ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde. É aplicado apenas aos contratos novos, ou seja, aqueles assinados a partir de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98).”
Para a ANS, “o rol de procedimentos e eventos em Saúde garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, válida para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na Lei n. 9.656/1998. Em 02 de janeiro de 2018 entrou em vigor a nova cobertura obrigatória para beneficiários de planos, que estabelece o direito à cobertura para 18 novos procedimentos, entre exames, terapias e cirurgias, que atendem diferentes especialidades, e a ampliação de cobertura para outros 7 procedimentos, incluindo medicamentos orais contra o câncer.”
O primeiro rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela ANS foi o definido pela Resolução de Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 10/1998, sendo posteriormente atualizado até chegarmos na Resolução Normativa – RN nº 428/2017 em vigor desde 02.01.2018. Na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde, bem como a definição de regras para sua utilização, regulamentada pela Resolução normativa 439/2018.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sempre se alinhou no sentido de que esse rol da Agência Nacional de Saúde era meramente exemplificativo, sendo esta ainda hoje a posição uniforme de sua Terceira Turma.
De acordo com este órgão colegiado, “o fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.” (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)
Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor (AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020)
Todavia, a Quarta Turma, no julgamento do (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) mudou (?) seu entendimento para assentar que “é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.”
Esse julgamento ocorreu no dia 10 de dezembro de 2019.
Todavia, a própria Quarta Turma, no dia 16 de dezembro de 2019, decidiu que o rol de procedimentos da ANS era exemplificativo – ver AgInt no AREsp 1524295/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 16/12/2019, DJe 19/12/2019) – ver página 8 do acórdão; entendimento também adotado em 21.11.2019 ao julgar o AgInt no REsp 1682692/RO.
Assim, ao que parece: a Terceira Turma do STJ continua firme na jurisprudência tradicional da Corte (a de que o rol é exemplificativo) e na Quarta Turma (há decisão de 16.12.2019 também na linha tradicional; mas há decisão de 10.12.2019 a defender que o rol é taxativo: REsp 1.733.013/PR).
Certamente, diante dessa divergência, o tema irá desaguar na Segunda Seção do STJ. Devemos ficar atentos a essa divergência.
Abraço a todos.
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Rodrigo Leite
Coautor do livro “Análise das Divergências Jurisprudenciais no STF e STJ”, Editora Juspodivm. Autor do livro “Tombamento – Vol. 36 – Coleção Leis Especiais para Concursos”, Editora Juspodivm. Autor do livro “Desapropriação – Vol. 39 – Coleção Especiais para Concursos”, Editora Juspodivm. Coautor do livro “Saberes Jurisprudenciais”, Editora Saraiva. Especialista em Direito Público e Direito Processual Civil. Mestre em Direito Constitucional. Aluno laureado das Turmas 2005.2 da Universidade Potiguar. Autor de artigos jurídicos. Máster Universitário em Direito Constitucional pela Universidad Del País Vasco, San Sebastián, Espanha. Advogado licenciado. Assessor de Desembargador do TJRN. Professor da Pós-graduação em Direito Civil da Rede Anhaguera-Kroton. Conteudista dos sites novodireitocivil.com.br (BA), justicapotiguar.com.br (RN), meusitejuridico.com.br (SP) e supremotv.com.br (MG).