A 6ª Vara Cível da Comarca de Natal determinou que um plano de saúde custeie integralmente medicamento prescrito a um paciente diagnosticado com doença de Crohn. A operadora também foi condenada ao pagamento de R$ 5 mil por danos morais em razão da negativa de cobertura.
Na sentença, o juiz Tiago Neves reconheceu que o tratamento integra um esquema terapêutico contínuo e que sua interrupção pode representar riscos graves à saúde do paciente.
A operadora sustentou que a negativa era legítima, sob o argumento de que o tratamento não estaria previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e de que não haveria obrigação contratual para o fornecimento de medicamento de uso domiciliar ou prescrito em caráter off-label.
Os argumentos, entretanto, foram afastados pelo magistrado. Segundo a decisão, a relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), e a recusa de cobertura, diante das circunstâncias do caso, contraria a finalidade do contrato de assistência à saúde e o princípio da boa-fé objetiva.
O juiz destacou que o paciente comprovou ser portador de doença grave e crônica, com histórico de complicações severas, entre elas obstrução intestinal e necessidade de intervenção cirúrgica.
A necessidade do medicamento também foi confirmada por perícia judicial. Conforme registrado na sentença, o laudo apontou a adequação da conduta adotada pelo médico responsável pelo paciente e reconheceu o tratamento como alternativa terapêutica consolidada diante da falha de terapia biológica anterior.
“A imprescindibilidade do tratamento foi cabalmente demonstrada pelo Laudo Pericial Judicial, que ratificou a adequação da via eleita pelo médico assistente, destacando que o medicamento representa a alternativa terapêutica de segunda linha consolidada para casos de falha biológica prévia”, afirmou o magistrado.
A decisão também ressaltou que cabe ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente, não podendo a operadora substituir a avaliação clínica para restringir uma terapia considerada necessária.
“É prerrogativa exclusiva do médico assistente, e não da operadora, a definição da melhor estratégia terapêutica para o paciente, sendo abusiva qualquer cláusula ou interpretação administrativa que restrinja o acesso a tratamento essencial à preservação da vida e da integridade física do segurado”, registrou o juiz.
Com a procedência dos pedidos, o plano de saúde deverá custear integralmente o medicamento Stelara, nas dosagens de 130 mg e 90 mg, enquanto permanecer a necessidade clínica e conforme prescrição médica.
A operadora ainda foi condenada ao pagamento de indenização de R$ 5 mil por danos morais, valor que deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA.