Contratos de plano de saúde coletivos empresariais formados por um número ínfimo de usuários de uma só família configuram o chamado “falso coletivo”. Nesses casos, os reajustes no convênio estão sob regras de proteção ao consumidor e devem ser limitados ao teto da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Com esse entendimento, o juiz Felipe Poyares Miranda, da 16ª Vara Cível de São Paulo, reverteu o reajuste de valores em um plano de saúde classificado como coletivo, mas que atendia a apenas três pessoas da mesma família. A sentença determinou que a operadora restitua aos usuários os valores pagos em excesso e proibiu a rescisão unilateral do contrato.
A família ajuizou a ação por considerar abusivos os reajustes aplicados pelo plano. A operadora havia justificado o aumento em critérios de sinistralidade — equilíbrio entre a mensalidade de um plano e os gastos com sua manutenção — e na Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH).
Os usuários sustentaram que o plano não esclareceu a real necessidade do reajuste, o que configuraria ausência de justificativa idônea.
Em sua defesa, a operadora alegou que os ajustes nos valores forma regulares, por seguirem os critérios aplicados a planos de saúde coletivos, e rejeitou a tese de que o contrato se enquadraria como ‘falso coletivo’.
Ao analisar o processo, o juízo reconheceu a irregularidade do plano. Ele lembrou que o Superior Tribunal de Justiça tem o entendimento consolidado de que contratos coletivos que beneficiam um pequeno número de participantes, todos do mesmo núcleo familiar, devem ser tratados como planos individuais ou familiares.
“Cumpre acrescentar que o artigo 3º da Resolução Normativa 309 da ANS é suficientemente clara ao disciplinar que: ‘É obrigatório às operadoras de planos privados de assistência à saúde formar um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste que será aplicado a esse agrupamento’”, destacou.
A justificativa de reajuste apresentada pela ré foi considerada genérica. Segundo o magistrado, a juntada de estudos sobre a composição do VCMH, por parte da operadora, não comprovou o incremento dos custos vinculados aos usuários.
O juiz considerou que o ônus de comprovar o aumento do custo é da operadora do plano e, uma vez que se constate a ausência de comprovação da legitimidade dos reajustes, as taxas devem ser afastadas. Para o magistrado, o aumento deve ser barrado “por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, admitindo-se tão somente os reajustes aplicados pela ANS”.
Processo: 4102758-72.2026.8.26.0100
Fonte: Conjur