O 14º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal determinou que um plano de saúde autorize a realização de exame de ressonância magnética da próstata (RNM) para um paciente diagnosticado com câncer e pague indenização por danos morais. De acordo com a sentença, do juiz Jessé de Andrade, a conduta do plano de saúde violou direitos fundamentais e frustrou o acesso aos meios necessários para o acompanhamento adequado de sua saúde.
Conforme os autos, o autor da ação é beneficiário do plano de saúde e iniciou tratamento oncológico após diagnóstico de câncer de próstata. Durante o acompanhamento médico, foi solicitado exame de ressonância magnética para monitoramento da doença. No entanto, a operadora autorizou apenas a biópsia, negando a ressonância sob o argumento de ausência de cobertura no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Ao analisar o caso, o magistrado observou que a relação entre as partes é de consumo e destacou que os contratos de plano de saúde devem garantir a efetiva proteção à vida e à saúde do consumidor. Também foi pontuado pelo juiz que o exame foi prescrito por médica especialista que faz parte da rede credenciada, o que reforça a sua necessidade para o acompanhamento da enfermidade. Segundo a sentença, o plano de saúde não apresentou elementos técnicos capazes de afastar a indicação médica nem comprovou a existência de alternativa igualmente eficaz.
“Com a alteração legislativa introduzida pela Lei nº 14.454/2022, passou a ser expressamente admitida a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS quando houver comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências ou quando existir recomendação de órgãos técnicos de avaliação de tecnologias em saúde, nacionais ou estrangeiros. Dessa forma, o rol da ANS deixou de ser interpretado como limite absoluto da cobertura assistencial”, escreveu o magistrado na sentença.
Além disso, também consta na sentença que exames de rastreio e monitoramento fazem parte de uma etapa fundamental do tratamento médico, sendo imprescindível para orientar decisões e avaliar a resposta clínica do paciente. “Dessa forma, impedir a realização de exame indicado por profissional especializado responsável pelo acompanhamento da doença representa medida que compromete a própria eficácia do tratamento, expondo o paciente a riscos desnecessários e contrariando a finalidade assistencial que fundamenta os contratos de plano de saúde”, pontuou.
Levando isso em consideração, a negativa de cobertura por parte do plano de saúde foi considerada ilegal por representar interpretação restritiva do contrato. “Desse modo, quando a operadora se recusa injustificadamente a autorizar procedimento indispensável ao acompanhamento de doença grave, cria-se situação de extrema vulnerabilidade ao consumidor, o qual passa a enfrentar incertezas quanto à própria evolução de seu quadro clínico”, escreve o juiz.
Com isso, o magistrado Jessé de Andrade confirmou a tutela antecipada anteriormente concedida, tornando definitiva a obrigação de autorizar o exame. Além disso, o plano de saúde também terá que pagar indenização por danos morais no valor de R$ 8 mil. A quantia terá que ser corrigida monetariamente e acrescidas de juros legais.