Um paciente foi atendido pela Justiça estadual em seu recurso contra uma operadora de plano de saúde. A 1ª Câmara Cível do TJRN determinou que a empresa com quem ele tem contrato autorize e custeie uma cirurgia de reconstrução total de sua mandíbula, incluindo a internação hospitalar, anestesia e todos os materiais especificados na solicitação médica. A decisão ocorreu à unanimidade de votos.
O autor recorreu de uma decisão da 6ª Vara Cível de Natal que indeferiu pedido de liminar por não ver perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo a fim de justificar a realização dos procedimentos cirúrgicos logo no início do processo, não havendo, a urgência necessária que justificasse, de forma liminar, que os procedimentos sejam realizados nesta fase processual, podendo suportar o tempo do processo até o julgamento do mérito.
Ao recorrer, o autor afirmou que convive com uma severa enfermidade, de caráter emergencial, a patologia K08.2 (atrofia de rebordo alveolar em dentes); e K08.1 (Perda de dentes devido acidente, extração ou doença periodontal).
Contou que passou a sentir dores na articulação e musculatura temporomandibular (ATM), assim como distúrbios de fonação e respiração, queixas mastigatórias, além de considerável edentulismo (ausência de elementos dentários). Ele contou que tais transtornos afetam severamente a sua alimentação, sendo tais consternações penosamente suportadas em seu cotidiano.
Narrou que há necessidade de ambiente hospitalar diante da complexidade do procedimento cirúrgico e que o procedimento encontra-se em solicitação de análise. Defendeu que os procedimentos devem ser realizados, inclusive, em instituição credenciada ao plano de saúde, já que ele se encontra em sofrimento intenso e cotidiano.
Necessidade imediata
O relator, desembargador Cornélio Alves, considerou em sua decisão os laudos médicos anexados aos autos trazem o diagnóstico de “lesão mandibular de caráter agressivo, osteolítico, biopsiado, apresentando expansão óssea em região de corpo, ângulo, ramo e ATM mandibular do lado direito”, tendo sido expressamente indicado, pelo odontólogo assistente, a realização urgente da cirurgia de Osteoplastia da Mandíbula, Hemimandibulectomia Segmentar e reconstrução total da mandíbula com prótese, em ambiente hospitalar, sob pena de agravamento do quadro de saúde do paciente.
Para o relator, ficou evidenciada a necessidade de realização imediata da cirurgia, em ambiente hospitalar, conforme indica o laudo médico e, por isso, concluiu que não se trata de mero procedimento odontológico ou estético, o que, para ele, confirma a obrigatoriedade de cobertura do tratamento reivindicado.
Ele esclareceu que os planos de saúde podem estabelecer as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados. “Nesse sentir, descabe à operadora Recorrida obstar a terapêutica prescrita, por profissional habilitado, quando essencial ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano de saúde, conforme já vem decidindo esta Corte de Justiça em casos semelhantes (…)”, concluiu o julgador.