A 3ª turma do STJ negou provimento ao recurso especial da Amil Assistência Médica Internacional que questionava a cobertura do tratamento multidisciplinar – inclusive com musicoterapia – para pessoa com TEA – Transtorno do Espectro Autista – e a possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada.
A relatora, ministra Nancy Andrighi, comentou que, embora a 2ª seção do STJ tenha considerado taxativo o rol de procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, o colegiado, no mesmo julgamento do ano passado, manteve decisão da 3ª turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA.
A ministra destacou que, após várias manifestações da ANS reconhecendo a importância das terapias multidisciplinares para indivíduos com transtornos globais de desenvolvimento, a agência reguladora publicou a resolução normativa 539/22, que ampliou as regras de cobertura assistencial para TEA. A agência também noticiou a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento.
Musicoterapia reincluída
No caso julgado agora, o beneficiário, menor de idade, ajuizou ação contra o plano de saúde pretendendo a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, sem limite de sessões, bem como o reembolso integral das despesas.
O juízo de 1ª instância atendeu o pedido quanto ao tratamento sem limite de sessões, mas excluiu a musicoterapia, que foi reincluída pelo TJ/SP no julgamento da apelação.
No recurso ao STJ, a Amil alegou que os tratamentos não tinham cobertura contratual nem constavam da RN 465/21 da ANS, e contestou a obrigação de reembolsar integralmente as despesas em clínicas não credenciadas.
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