A Defensoria Pública do Estado do Rio Grande do Norte (DPE/RN) conquistou, em uma Ação Civil Pública, decisão obrigando as operadoras de planos de saúde a afastar a exigência de carência para atendimentos médico-hospitalares para os casos de COVID-19. O pedido leva em consideração que se tratam de casos de natureza emergencial e que implicam risco imediato à vida. A decisão concessiva da liminar dá prazo de 24h para o cumprimento, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 para cada paciente com atendimento negado.
No pedido, era solicitada “a garantia do custeio dos procedimentos médicos de urgência ou emergência pelos planos de saúde sem exigência de carência contratual superior a 24 horas, uma vez que, em inúmeras situações, sobretudo nos casos de internação hospitalar de urgência/emergência, as operadoras de planos de saúde negam custeio sob a justificativa de necessidade de preenchimento de carência de 180 dias”. A legislação dos Planos de Saúde assinala ser obrigatório o atendimento dos casos de emergência, que impliquem em risco imediato à vida, como é o caso da doença causada pelo novo coronavírus que tem apresentado índices preocupantes de letalidade e de propagação.
A bem como a gravidade da COVID-19. Na demanda, os defensores públicos salientaram que as negativas das operadoras dos planos de saúde poderiam ocasionar sobrecarga na rede pública de saúde com a necessidade de transferência de pacientes nos casos de negativa de custeio da internação médico-hospitalar.
O Juízo de Direito ressaltou que o Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte editaram Súmulas, possuindo jurisprudência consolidada no sentido de assegurar, uma vez delineado o quadro clínico de urgência ou emergência, a cobertura dos procedimentos independentemente da implementação de carências contratuais.
Considerando o quadro atual da pandemia do novo coronavírus, a decisão ainda registra que é razoável “configurar como de emergência todos os atendimentos relacionados ao diagnóstico e tratamento de pacientes acometidos da COVID-19 (…) sendo vedado aos planos de saúde demandados escusar-se do pronto atendimento sob a justificativa de ausência de implementação da carência contratual”, finaliza.
A decisão judicial determinou que as operadoras de saúde demandadas “autorizem de imediato os procedimentos médico-hospitalares prescritos pelos médicos assistentes para os usuários dos planos de saúde exclusivamente nos casos suspeitos ou confirmados de COVID-19”.
A Defensoria Pública ressalta ainda que, de acordo com a Resolução de nº 453/2020 da Agência Nacional de Saúde, os planos de saúde não podem negar cobertura de custeio do exame para diagnóstico da COVID19, o SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – PESQUISA POR RT-PCR, quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de doença pelo Coronavírus 2019 conforme protocolo clínico definido pelo Ministério da Saúde.