Nos casos envolvendo paciente com diagnóstico de TEA – transtorno do espectro autista, a discussão sobre a cobertura dos tratamentos e práticas deve ser analisada por uma visão mais ampliada e seguindo um método de tratamento aferido caso a caso e não uma técnica única.
Com esse entendimento, o TJRN validou indicação de tratamento indicado pelo médico a paciente diagnosticado com autismo e não o tratamento defendido pelo plano de saúde.
No caso, o paciente foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista por médico especialista. O profissional responsável pelo tratamento prescreveu tratamento multidisciplinar composto, no caso concreto, por sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, além da terapia ABA.
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De acordo com o relator da matéria, Desembargador Vivaldo Pinheiro, nos processos envolvendo autismo a discussão sobre a cobertura dos tratamentos e práticas deve ser analisada por uma visão mais ampliada isso porque, a ANS expediu a Resolução Normativa (RN) nº 539/2022 que, baseada na Nota Técnica nº 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021 (esta última dispõe sobre o debatido Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar), para estabelecer que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”
A operadora de saúde, por sua vez, negou a realização do tratamento pleiteado, sob a justificativa de que não estava previsto no rol da ANS.
Todavia, “ao negar a cobertura para o tratamento solicitado, o plano de saúde não agiu sob o manto do exercício regular de direito. Isso porque, o tipo de cobertura de que necessita a criança apelada é inerente à natureza do contrato, não sendo razoável a recusa da operadora ao argumento de que os procedimentos não constam do rol da ANS”, registrou o relator.
Dessa forma, “de acordo com o próprio rol da ANS, conforme ressaltado também na Nota Técnica nº 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, não se pode estabelecer técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da Resolução Normativa nº 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, concluiu a Corte”, decidiu o TJRN.
No caso analisado, obrigou-se o plano de saúde a oferecer o tratamento multidisciplinar contendo tratamento com fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), nos termos prescritos pelo médico assistente responsável.
Além disso, concluiu o TJRN, seguindo orientação do STJ, que no tratamento do autismo o plano de saúde não pode limitar o número de sessões indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente.
Processo n. 0848731-28.2022.8.20.5001