A 2ª Câmara Cível, à unanimidade de votos, determinou que um plano de saúde autorize cirurgia odontológica em uma técnica de enfermagem que convive com severas enfermidades, como atrofia do rebordo alveolar sem dentes e perda de dentes devida a acidente, extração ou a doenças. Diante da negativa do procedimento pela operadora de saúde, a consumidora buscou liminar de urgência no primeiro grau de jurisdição, o que foi negado.
No pedido, constava que fosse determinado que a operadora arcasse com todos os custos necessários à realização imediata dos procedimentos cirúrgicos (‘Reconstrução Parcial da Maxila/Mandíbula com Enxerto Ósseo’ e ‘Palatoplastia Parcial’), prescritos em favor da paciente, incluindo-se o internamento em rede credenciada, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica.
Após o pedido ser negado na primeira instância, a consumidora recorreu ao Tribunal de Justiça afirmando que a despeito de previsão dos procedimentos no Rol da ANS, o plano de saúde recusou-lhe o custeio, sem justificativa plausível e sem submissão da questão a uma junta odontológica.
Ela ressaltou o teor do laudo odontológico anexado aos autos, que demonstra a urgência na realização do tratamento prescrito, sendo imprescindível que ocorra em ambiente hospitalar, sob anestesia geral.
Denunciou que a operadora se baseou em suposta junta odontológica em flagrante inobservância aos preceitos previstos na Resolução Normativa nº 424/2017-ANS, especialmente no tocante à necessidade de participação do cirurgião-dentista que assiste o usuário. Defendeu que a junta não a notificou e também foi formada depois de esgotados todos os prazos aplicáveis para a resposta à solicitação, segundo determina a RN nº 395/2016 – ANS.
Decisão sobre o caso
O relator do caso, juiz convocado Eduardo Pinheiro, constatou que a autora necessita realizar procedimento cirúrgico, indicado pelo profissional que a assiste, que foi negado após a emissão de parecer da junta odontológica do plano de saúde. Considerando a documentação anexada pela paciente, ele reconheceu que, de fato, ficou demonstrada a urgência necessária para a concessão da tutela de urgência.
“O laudo elaborado pelo dentista assistente da paciente aponta a necessidade na realização do procedimento cirúrgico sob pena do agravamento do quadro da paciente, de onde se pode reconhecer que existe perigo de dano iminente no aguardo da instrução processual para melhor aferir o direito reclamado”, comentou.
A decisão do TJ ressalva, entretanto, que o procedimento deve realizado com médicos credenciados ou, não existindo, caso seja realizado profissional que assiste a paciente, ou algum outro, não credenciado, como quer a autora, caberá a esta remunerá-lo e, em seguida, solicitar o reembolso, que se dará de acordo com a tabela de honorários praticados pela operadora de saúde e até o limite estabelecido por esta.