Uma operadora de saúde deverá fornecer, a um paciente diabético de 15 anos, dois sensores mensais do sistema de monitoramento contínuo de glicemia FreeStyle Libre, enquanto perdurar a necessidade comprovada por prescrição médica. Além disso, a empresa deverá pagar indenização de R$ 4 mil por danos morais, sob pena de multa diária em caso de descumprimento. O caso foi analisado pelo juiz Edino Jales de Almeida Júnior, da 1ª Vara Cível da Comarca
de Mossoró.
Conforme narrado, o menor de idade é portador da Diabetes Mellitus tipo 1 desde de 2021. Relatou que, a fim de se evitar as temidas complicações da doença, possui metas de controle glicêmico diárias, por tempo indeterminado, visto que cada dia de descontrole glicêmico tem um forte impacto, podendo gerar danos irreversíveis à saúde. Com isso, o seu tratamento foi iniciado com duas insulinas, fornecidas pelo Posto de Saúde de sua cidade, entretanto, não surtiram efeito adequado em seu tratamento, pois começou a apresentar variabilidade glicêmica preocupante.
Seus representantes legais sustentaram em Juízo que o adolescente obteve melhora em seu quadro clínico após o início do uso de pequeno sensor de monitoramento contínuo de glicose (FreeStyle Libre), em conjunto com as insulinas, conforme descrição em receituário médico. Considerando que cada aparelho de glicemia é para apenas 14 dias, o paciente precisará de duas unidades por mês para manter o tratamento médico. Entretanto, apesar dos pedidos, a operadora de saúde não fornece o referido dispositivo. Dessa forma, requereu que a parte ré disponibilize o equipamento para continuidade no tratamento do paciente.
Já a operadora de saúde sustentou que o medicamento domiciliar (insulina) e o sensor FreeStyle Libre solicitados não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não havendo, portanto, obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. Alegou, ainda, que a negativa de cobertura do plano de saúde, por si só, não gera dano moral, já que não houve comprovação dos danos morais alegados, uma vez que a recusa da cobertura ocorreu no exercício regular de direito pela operadora.
Analisando o caso, o magistrado evidenciou que, em contratos dessa natureza, é admissível a delimitação de coberturas, mas são abusivas as restrições que frustrem a finalidade do ajuste e comprometam a efetividade do tratamento indicado pelo médico assistente, especialmente quando se trata de menor e de quadro crônico que exige monitoramento contínuo e seguro.
“No caso, a necessidade do dispositivo consta da narrativa clínica e de prescrição médica, inclusive com informação posterior de comorbidade dermatológica que dificulta a aferição por punção digital, reforçando a adequação do método indicado”, comentou. O juiz destacou também julgamento do TJRN que firmou entendimento favorável à obrigatoriedade de fornecimento dos sensores FreeStyle Libre por operadoras de planos de saúde.
Segundo o entendimento, a negativa fundada exclusivamente na ausência do item no rol e em cláusula de exclusão genérica de insumos domiciliares não se sustenta quando confrontada com a prescrição individualizada e com a função do contrato de assistência à saúde, devendo prevalecer a boa-fé objetiva e a proteção da saúde do consumidor, sobretudo hipervulnerável (menor).
“A recusa indevida de cobertura de tratamento e insumo essencial, em cenário de risco e necessidade continuada de controle glicêmico em paciente menor, caracteriza falha relevante na prestação do serviço, apta a atingir direitos da personalidade, sendo prescindível prova específica do abalo em hipóteses dessa natureza”, esclareceu o magistrado.
Fonte: TJRN