Uma aposentada conseguiu liminar de urgência com a determinação para que um plano de saúde autorize, de imediato, a internação dela em UTI/CTI com cobertura dos procedimentos requisitados e custeie todo o tratamento necessário a seu pronto restabelecimento, sob pena de multa diária no valor de R$ 1000,00.
A idosa está acometida de uma enfermidade que representa situação de emergência decorrente da perda de grande quantidade de líquidos e sangue. A idosa foi representada em juízo por sua filha, em virtude de uma incapacidade momentânea. Na ação, a filha contou que sua mãe encontrar-se em hospital de propriedade da operadora de plano de saúde em virtude da doença de choque hipovolêmico (CID R57.1), necessitando de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
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Na ação, ponderou que a paciente tem plano de saúde junto à empresa ré, mas que o atendimento foi negado sob a justificativa de não cumprimento de carência. Assim, buscou na justiça, medida de urgência a fim de que a operadora seja obrigada a autorizar e custear os procedimentos médicos requisitados para seu restabelecimento, em especial, internação em UTI.
Negativa de cobertura não é plausível
Ao apreciar o pedido, o juiz de direito plantonista, Roberto Guedes Lima, verificou que a situação mostra-se particularmente grave diante do risco em que se encontra a paciente e que ficou demonstrado nos autos o vínculo contratual entre as partes, estabelecido em 26 de fevereiro de 2023.
Para o magistrado, não se mostra plausível a negativa de cobertura com base em cumprimento de carência, uma vez que, para casos de urgência, a lei dispõe de apenas 24 horas, lapso temporal já superado pela autora, nos termos do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98.
O juiz entendeu que encontrando-se presentes os elementos para deferir a medida requerida, como “a flagrante probabilidade do direito, sobretudo a ausência de justificativa plausível para negativa de cobertura”. Segundo ele, o perigo de dano também mostra-se patente, pois a autora se encontra com vida em risco.
“Por fim, não vislumbro risco de irreversibilidade da medida, uma vez que, a medida poderá ser revogada. Assim, encontram-se presentes os requisitos para concessão da tutela”, decidiu o juiz plantonista, ressaltando que a decisão serve de mandado para o seu integral cumprimento.