Uma idosa que sofre com uma enfermidade denominada “Atrofia do rebordo alveolar sem dentes” – CID10 K08.2 conquistou, perante a 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça, decisão que determina, em caráter de urgência, a realização da cirurgia buco-maxilo-facial de que necessita para o restabelecimento de sua saúde.
O procedimento, que inclui internação e materiais listados pelo profissional que acompanha a paciente na enfermidade, deve ser realizada em ambiente hospitalar, inclusive com anestesia geral. A decisão do TJ ocorreu por maioria de votos, quando ficou comprovada que a situação da aposentada era de urgência, conforme laudo médico juntado ao processo judicial.
Primeiramente, a paciente teve seu pedido indeferido na primeira instância de jurisdição, o que fez com que a sua defesa recorresse ao Tribunal de Justiça com pedido de efeito suspensivo contra a decisão anterior indeferindo a tutela de urgência requerida. Com base em precedentes jurisprudenciais, inclusive da corte estadual, o relator do recurso, juiz convocado Eduardo Pinheiro, entendeu pela obrigação de custeio do procedimento e materiais pelo plano de saúde da idosa.
No recurso, os defensores da paciente afirmaram que ela tem diagnóstico da patologia “Atrofia do rebordo alveolar sem dentes” CID10 K08.2, tendo o especialista prescrito a realização de quatro procedimentos cirúrgicos, inclusive a realização de Enxerto Ósseo, elucidando pontual e detalhadamente o planejamento cirúrgico pretendido.
Esclareceu que, em função de sua complexidade técnica e riscos inerentes ao procedimento cirúrgico, há a necessidade de ser realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral. Denunciou que, apesar do caráter emergencial dos procedimentos solicitados, e mesmo que estejam presentes no Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios da ANS, a operadora de saúde não autorizou a realização de todas as intervenções prescritas para a usuária, em função de parecer extraído de uma Junta Odontológica.
Sobre o risco para a saúde da paciente e para ilustrar a grave situação dela, a defesa contou que a idosa se encontra em um estágio de reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual, motivada justamente pelo quadro de infecções recorrentes, circunstâncias que poderão motivar um comprometimento ainda maior da reabilitação do seu sistema estomatognático, caso os procedimentos não sejam realizados o quanto mais breve possível.
Procedimento a ser feito em ambiente hospitalar
Ao analisar o caso, o magistrado observou que o cirurgião dentista que acompanha a paciente solicitou a realização de procedimentos cirúrgicos a serem realizados em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, de modo que, na sua visão, não constitui simples procedimento odontológico, mas operação complexa. “Desse modo, releva-se ilegal a negativa de cobertura”, entendeu.
Ele teve por base entendimento do Superior Tribunal de Justiça, quando firmou tese de que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente e que a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada, a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.
Para Eduardo Pinheiro, é irrelevante a conclusão da junta médica de que não há indicação para o procedimento solicitado. Isto porque, ao contrário do que sustenta a operadora de saúde, no caso, está presente a urgência, especialmente diante da informação contida no laudo de que a paciente apresenta quadro de infecções recorrentes.
“Outrossim, caso ao final, após realizada a instrução processual, reconheça-se que houve abuso em relação ao material solicitado, nada impede que a agravada reembolse o plano de saúde”, concluiu.