Procedimento cirúrgico prescrito por cirurgião-dentista e cuja não realização pode causar risco de piora do quadro de saúde do paciente, deve ser custeado pelo plano de saúde em caráter de urgência.
Com esse entendimento a Segunda Câmara Cível do TJRN confirmou medida de urgência para paciente que sofria que atrofia de rebordo mandibular, problemas de sobrecarga das articulações têmporo-mandibulares, que desencadeava dor e dificuldade mastigatória e de fonação.
Segundo o Relator do processo, Desembargador Virgílio Macedo a não realização urgente da cirurgia de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo pode causar piora no quadro de saúde do paciente.
Para o Desembargador, “a despeito da existência de limites de cobertura, nas Resoluções Normativas da ANS, a exemplo da RN 387/2015 e RN 428/2017, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios, materiais e medicamentos necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalalar.”
Segundo o Relator, “no que tange ao custeio do procedimento cirúrgico denominado “osteotomias segmentares da maxila x2, palatoplastia com enxerto x2, osteotomias alvéolo- palatinas x2, enxerto ósseo x2, osteotomias segmentares da maxila”, conforme prescrição médica, para tratamento doença que acomete a agravado, tem-se que a ausência de contemplação no rol de procedimentos determinados pela Agência Nacional de Saúde – ANS como cobertura mínima obrigatória não impede a sua imposição em ação judicial.”
De acordo com o TJRN, acompanhando entendimento da 17ª Procuradoria de Justiça, por contar com laudo descrevendo as dificuldades do paciente a negativa do plano é abusiva e a cirurgia deve ser realizada em caráter de urgência, sob pena de agravar a situação de saúde do consumidor.
Logo, “diante de prescrição específica acerca da necessidade do procedimento e do risco de piora significativa do quadro, que nitidamente não se trata de procedimento estético, resta demonstrada, nessa fase processual e no exercício do juízo de cognição sumária, a necessidade do agravado de extrapolação da cobertura que tem sido oferecida pelo plano de saúde”, concluiu a Segunda Câmara do TJRN.
Seguiu-se a jurisprudência do TJRN em casos semelhantes que determina que o plano de saúde deve realizar com urgência cirurgias de reconstrução de mandíbula com enxerto ósseo: Agravo de Instrumento n. 0808216-16.2022.8.20.0000, Rell. Juiz convocado Eduardo Pinheiro; Agravo de Instrumento n. 0804148-23.2022.8.20.0000, Rel. Desembargadora Maria Zeneide e Agravo de Instrumento n. 0813077-79.2021.8.20.0000, Rel. Des. João Rebouças.
Processo n. 0811156-51.2022.8.20.0000, julgado unânime em 14 de novembro de 2022.