O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear medicamentos à base de canabidiol destinados ao uso domiciliar, quando não configurada nenhuma das hipóteses excepcionais de cobertura previstas em lei.
A decisão foi proferida no julgamento de recurso especial interposto por uma operadora contra acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ), que havia determinado o fornecimento de medicamento à base de canabidiol a uma beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
A autora pleiteava o custeio do medicamento Canabidiol 1PURE Full Spectrum 3000 mg/30 ml, prescrito para o tratamento de suas condições clínicas. Sustentou que a cobertura seria devida com fundamento no artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, diante da prescrição médica e da alegada eficácia do tratamento.
Em primeiro grau, os pedidos foram julgados improcedentes, sob o fundamento de que a legislação exclui, como regra, a cobertura obrigatória de medicamentos destinados ao uso domiciliar.
O TJ-RJ, contudo, reformou a sentença e determinou o fornecimento do medicamento, além do pagamento de R$ 10 mil por danos morais. Entre os fundamentos adotados, o tribunal considerou a prescrição do médico assistente, a autorização da Anvisa para importação do produto e as disposições relativas à cobertura de tratamentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Ao analisar o recurso, a relatora, ministra Maria Isabel Gallotti, destacou precedentes do STJ que admitem a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar com fundamento na Lei nº 9.656/1998.
Segundo a decisão, são considerados de uso domiciliar os medicamentos prescritos para administração fora de unidades de saúde, ressalvadas as hipóteses previstas na legislação, como determinados antineoplásicos orais, medicamentos relacionados à assistência domiciliar (home care) e fármacos cuja cobertura esteja expressamente prevista no rol da ANS para essa finalidade.
No caso concreto, o medicamento à base de canabidiol não se enquadrava nas exceções legais. Para a relatora, o artigo 10, § 13, da Lei dos Planos de Saúde deve ser interpretado de forma sistemática, de modo que a possibilidade excepcional de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS não afasta as exclusões expressamente estabelecidas pela própria legislação.
A ministra também ressaltou que a autorização da Anvisa para importação do medicamento não modifica sua natureza de tratamento domiciliar nem afasta a exclusão de cobertura prevista na Lei nº 9.656/1998, no contrato e nas normas regulamentares.
Com esse fundamento, o STJ deu provimento ao recurso da operadora, restabeleceu a sentença de primeiro grau e afastou a condenação por danos morais, ao considerar lícita a negativa de cobertura no caso analisado.
Com informações de Conjur