A 1ª Turma Recursal do RN manteve a condenação de um plano de saúde ao reembolso de R$ 13.500,00 a beneficiária que custeou cirurgia oftalmológica fora da rede credenciada. A paciente, em quadro de glaucoma maligno, alegou ausência de prestadores disponíveis e realizou o procedimento em hospital particular.
O plano recusou o reembolso, alegando inexistência de urgência e limitação pelos valores da sua tabela interna. Contudo, o relator, juiz João Afonso Morais Pordeus, destacou que a operadora não comprovou disponibilidade da rede credenciada nem apresentou contrato com cláusulas sobre reembolso. Ressaltou ainda que, mesmo sendo plano de autogestão, há responsabilidade civil pela falha em garantir tratamento essencial.
Diante da omissão da operadora, os juízes determinaram reembolso integral, rejeitaram a limitação pela tabela interna e condenaram o plano ao pagamento de custas e honorários. O pedido de danos morais, porém, foi negado por falta de comprovação de prejuízo extrapatrimonial relevante.
A decisão reforça que operadoras de saúde têm o dever de assegurar tratamento adequado e imediato, não podendo transferir ao consumidor os riscos da má organização ou da ausência de rede credenciada disponível.
Com imformações do TJRN