{"id":41726,"date":"2025-05-03T11:00:00","date_gmt":"2025-05-03T14:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/justicapotiguar.com.br\/?p=41726"},"modified":"2025-05-03T07:57:33","modified_gmt":"2025-05-03T10:57:33","slug":"plano-nao-pode-limitar-tratamento-de-tea-ao-municipio-do-paciente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/justicapotiguar.com.br\/index.php\/2025\/05\/03\/plano-nao-pode-limitar-tratamento-de-tea-ao-municipio-do-paciente\/","title":{"rendered":"Plano n\u00e3o pode limitar tratamento de TEA ao munic\u00edpio do paciente"},"content":{"rendered":"\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img loading=\"lazy\" width=\"1024\" height=\"576\" src=\"https:\/\/justicapotiguar.com.br\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/autismo-1024x576.jpeg\" alt=\"\" class=\"wp-image-30272\" srcset=\"https:\/\/justicapotiguar.com.br\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/autismo-1024x576.jpeg 1024w, https:\/\/justicapotiguar.com.br\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/autismo-300x169.jpeg 300w, https:\/\/justicapotiguar.com.br\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/autismo-768x432.jpeg 768w, https:\/\/justicapotiguar.com.br\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/autismo-1536x864.jpeg 1536w, https:\/\/justicapotiguar.com.br\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/autismo.jpeg 1920w\" sizes=\"(max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><figcaption>Reprodu\u00e7\u00e3o<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p>Planos de sa\u00fade n\u00e3o podem limitar a cobertura de tratamentos para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) a estabelecimentos m\u00e9dicos localizados no munic\u00edpio do paciente ou nos lim\u00edtrofes.<\/p>\n\n\n\n<p>Com esse entendimento, a 4\u00aa Vara C\u00edvel de Atibaia (SP) determinou que uma empresa do setor cubra integralmente o tratamento prescrito por um m\u00e9dico a uma crian\u00e7a com TEA, mesmo se o servi\u00e7o tiver de ser prestado fora da rede credenciada. O ju\u00edzo tamb\u00e9m condenou a operadora do plano a pagar indeniza\u00e7\u00e3o por dano moral de R$ 10 mil por falha na presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7o. A decis\u00e3o atendeu parcialmente aos pedidos formulados em a\u00e7\u00e3o de obriga\u00e7\u00e3o de fazer, com pedido de indeniza\u00e7\u00e3o, ajuizada pela fam\u00edlia da crian\u00e7a contra a operadora.<\/p>\n\n\n\n<p>A autora pleiteava indeniza\u00e7\u00e3o de R$ 40 mil e pelo menos dez horas semanais de psicoterapia com an\u00e1lise do comportamento aplicada (ABA, na sigla em ingl\u00eas), duas horas semanais de fonoaudiologia com ABA e uma hora semanal de psicopedagogia com ABA \u2014 esta \u00faltima foi negada por fugir do escopo do contrato firmado entre as partes.<\/p>\n\n\n\n<p>J\u00e1 a r\u00e9 argumentou que n\u00e3o houve negativa de presta\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os solicitados, pois indicou profissionais da rede referenciada em munic\u00edpios lim\u00edtrofes. Alegou n\u00e3o ter a obriga\u00e7\u00e3o de credenciar profissionais em todos os munic\u00edpios e evocou a taxatividade do rol de procedimentos da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS).<\/p>\n\n\n\n<p>Em sua decis\u00e3o, o juiz Jos\u00e9 Augusto Nardy Marzag\u00e3o considerou a per\u00edcia m\u00e9dica que confirmou a validade dos tratamentos prescritos e a necessidade de a paciente receb\u00ea-los. O julgador, ent\u00e3o, lembrou do enunciado 39.4 da 3\u00aa C\u00e2mara de Direito Privado do Tribunal de Justi\u00e7a de S\u00e3o Paulo:<\/p>\n\n\n\n<p>\u00c9 abusiva a cl\u00e1usula contratual de plano de sa\u00fade que afaste ou limite a cobertura obrigat\u00f3ria de terapias para o tratamento de benefici\u00e1rios com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento em cl\u00ednicas e estabelecimentos m\u00e9dicos situados no munic\u00edpio do paciente ou em munic\u00edpios lim\u00edtrofes, desde que, em quaisquer dos casos, seja observada a dist\u00e2ncia m\u00e1xima de 10 quil\u00f4metros, ressalvada especificidade da regi\u00e3o de abrang\u00eancia do plano, devidamente comprovada.<\/p><div class=\"yrmof69e64ff0ec78f\" ><!--<a href=\"https:\/\/bit.ly\/3QdrqTZ\" target=\"_blank\">\n<img src=\"https:\/\/justicapotiguar.com.br\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/mobile-geral.gif\"\/><a\/>--><\/div><style type=\"text\/css\">\r\n.yrmof69e64ff0ec78f {\r\ntext-align: center;\r\n}\r\n@media screen and (min-width: 1201px) {\r\n.yrmof69e64ff0ec78f {\r\ndisplay: none;\r\n}\r\n}\r\n@media screen and (min-width: 993px) and (max-width: 1200px) {\r\n.yrmof69e64ff0ec78f {\r\ndisplay: none;\r\n}\r\n}\r\n@media screen and (min-width: 769px) and (max-width: 992px) {\r\n.yrmof69e64ff0ec78f {\r\ndisplay: none;\r\n}\r\n}\r\n@media screen and (min-width: 768px) and (max-width: 768px) {\r\n.yrmof69e64ff0ec78f {\r\ndisplay: block;\r\n}\r\n}\r\n@media screen and (max-width: 767px) {\r\n.yrmof69e64ff0ec78f {\r\ndisplay: block;\r\n}\r\n}\r\n<\/style>\r\n<div class=\"kujkr69e64ff0ec771\" ><!--<a href=\"https:\/\/bit.ly\/3QdrqTZ\" target=\"_blank\">\n<img src=\"https:\/\/justicapotiguar.com.br\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/desktop-geral.gif\"\/><a\/>--><\/div><style type=\"text\/css\">\r\n.kujkr69e64ff0ec771 {\r\ntext-align: center;\nmargin-bottom: 1em;\r\n}\r\n@media screen and (min-width: 1201px) {\r\n.kujkr69e64ff0ec771 {\r\ndisplay: block;\r\n}\r\n}\r\n@media screen and (min-width: 993px) and (max-width: 1200px) {\r\n.kujkr69e64ff0ec771 {\r\ndisplay: block;\r\n}\r\n}\r\n@media screen and (min-width: 769px) and (max-width: 992px) {\r\n.kujkr69e64ff0ec771 {\r\ndisplay: block;\r\n}\r\n}\r\n@media screen and (min-width: 768px) and (max-width: 768px) {\r\n.kujkr69e64ff0ec771 {\r\ndisplay: none;\r\n}\r\n}\r\n@media screen and (max-width: 767px) {\r\n.kujkr69e64ff0ec771 {\r\ndisplay: none;\r\n}\r\n}\r\n<\/style>\r\n\n\n\n\n<p>Tratando-se de rela\u00e7\u00e3o de consumo, o julgador inverteu o \u00f4nus da prova, nos termos do artigo 6\u00ba, inciso VIII, do C\u00f3digo de Defesa do Consumidor (Lei 8.078\/1990). A r\u00e9 n\u00e3o apresentou provas que afastassem a falha na presta\u00e7\u00e3o do servi\u00e7o. Tampouco comprovou a exist\u00eancia de estabelecimentos credenciados no munic\u00edpio ou em dist\u00e2ncia vi\u00e1vel.<\/p>\n\n\n\n<p>\u201cA prop\u00f3sito, n\u00e3o obstante a inconcussa insufici\u00eancia do atendimento prestado ao autor pela rede credenciada da r\u00e9, tem-se que disponibilizar cobertura em rede credenciada em dist\u00e2ncia superior a 10 km do munic\u00edpio de resid\u00eancia do benefici\u00e1rio ou em munic\u00edpios lim\u00edtrofes, m\u00e1xime diante do car\u00e1ter multidisciplinar do tratamento conferido ao autor, relega o contrato de presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7os assistenciais \u00e0 sa\u00fade \u00e0 inutilidade, a ponto de n\u00e3o permitir que o autor transite adequadamente entre os diversos profissionais de sa\u00fade respons\u00e1veis pelo sucesso de seu tratamento\u201d, escreveu o juiz.<\/p>\n\n\n\n<p>Ele argumentou ainda que o rol da ANS elenca os procedimentos m\u00ednimos da cobertura que deve ser feita pelos planos de sa\u00fade, sem limitar os servi\u00e7os que devem ser prestados ao rol. Esse entendimento, recordou, est\u00e1 consagrado na S\u00famula 102 do TJ-SP: \u201cHavendo expressa indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, \u00e9 abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por n\u00e3o estar previsto no rol de procedimentos da ANS\u201d.<\/p>\n\n\n\n<p>A obriga\u00e7\u00e3o valer\u00e1 enquanto os tratamentos forem necess\u00e1rios e o plano de sa\u00fade n\u00e3o poder\u00e1 limitar a quantidade de horas das terapias.<\/p>\n\n\n\n<p><em>Fonte: Conjur<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>O ju\u00edzo condenou a operadora do plano a pagar indeniza\u00e7\u00e3o por dano moral de R$ 10 mil por falha na presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7o. 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