{"id":36189,"date":"2024-03-18T09:36:57","date_gmt":"2024-03-18T12:36:57","guid":{"rendered":"https:\/\/justicapotiguar.com.br\/?p=36189"},"modified":"2024-03-18T09:36:57","modified_gmt":"2024-03-18T12:36:57","slug":"resolucao-administrativa-nao-pode-limitar-cobertura-em-plano-de-saude","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/justicapotiguar.com.br\/index.php\/2024\/03\/18\/resolucao-administrativa-nao-pode-limitar-cobertura-em-plano-de-saude\/","title":{"rendered":"Resolu\u00e7\u00e3o administrativa n\u00e3o pode limitar cobertura em Plano de Sa\u00fade"},"content":{"rendered":"\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img loading=\"lazy\" width=\"680\" height=\"391\" src=\"https:\/\/justicapotiguar.com.br\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/D582FB75AF0061698A23FBB583302C678AEC_GRAVIDEZ.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-6754\" srcset=\"https:\/\/justicapotiguar.com.br\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/D582FB75AF0061698A23FBB583302C678AEC_GRAVIDEZ.jpg 680w, https:\/\/justicapotiguar.com.br\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/D582FB75AF0061698A23FBB583302C678AEC_GRAVIDEZ-300x173.jpg 300w\" sizes=\"(max-width: 680px) 100vw, 680px\" \/><figcaption>Ilustrativa<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p>A 2\u00aa C\u00e2mara C\u00edvel do TJRN manteve senten\u00e7a de primeira inst\u00e2ncia, que condenou uma operadora de plano de sa\u00fade a custear o atendimento \u00e0 gestante usu\u00e1ria dos servi\u00e7os, nos termos da prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, al\u00e9m do pagamento de indeniza\u00e7\u00e3o por danos morais no valor de R$ 5 mil. Segundo a decis\u00e3o, resolu\u00e7\u00e3o administrativa n\u00e3o pode limitar cobertura de plano de sa\u00fade, pois possui hierarquia inferior \u00e0 legisla\u00e7\u00e3o vigente.<\/p>\n\n\n\n<p>O Plano de Sa\u00fade buscou a reforma da decis\u00e3o e alegou que, se a benefici\u00e1ria j\u00e1 estava gestante antes da ades\u00e3o, a operadora ficar\u00e1 isenta de cobrir despesas m\u00e9dicas e hospitalares quando relacionadas a doen\u00e7as preexistentes e que o plano hospitalar \u2013 sob car\u00eancia \u2013 dever\u00e1 conceder o tratamento de emerg\u00eancia (aquele que implica risco de morte e depende de declara\u00e7\u00e3o do m\u00e9dico assistente) limitado \u00e0s 12 primeiras horas de interna\u00e7\u00e3o, ap\u00f3s as quais o paciente dever\u00e1 arcar com os custos da interna\u00e7\u00e3o ou ser removido para o SUS. Argumento n\u00e3o acolhido pelo \u00f3rg\u00e3o julgador.<\/p><div class=\"uzzcq69e27b127b43b\" ><!--<a href=\"https:\/\/bit.ly\/3QdrqTZ\" target=\"_blank\">\n<img src=\"https:\/\/justicapotiguar.com.br\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/mobile-geral.gif\"\/><a\/>--><\/div><style type=\"text\/css\">\r\n.uzzcq69e27b127b43b {\r\ntext-align: center;\r\n}\r\n@media screen and (min-width: 1201px) {\r\n.uzzcq69e27b127b43b {\r\ndisplay: none;\r\n}\r\n}\r\n@media screen and (min-width: 993px) and (max-width: 1200px) {\r\n.uzzcq69e27b127b43b {\r\ndisplay: none;\r\n}\r\n}\r\n@media screen and (min-width: 769px) and (max-width: 992px) {\r\n.uzzcq69e27b127b43b {\r\ndisplay: none;\r\n}\r\n}\r\n@media screen and (min-width: 768px) and (max-width: 768px) {\r\n.uzzcq69e27b127b43b {\r\ndisplay: block;\r\n}\r\n}\r\n@media screen and (max-width: 767px) {\r\n.uzzcq69e27b127b43b {\r\ndisplay: block;\r\n}\r\n}\r\n<\/style>\r\n<div class=\"yzdmp69e27b127b425\" ><!--<a href=\"https:\/\/bit.ly\/3QdrqTZ\" target=\"_blank\">\n<img src=\"https:\/\/justicapotiguar.com.br\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/desktop-geral.gif\"\/><a\/>--><\/div><style type=\"text\/css\">\r\n.yzdmp69e27b127b425 {\r\ntext-align: center;\nmargin-bottom: 1em;\r\n}\r\n@media screen and (min-width: 1201px) {\r\n.yzdmp69e27b127b425 {\r\ndisplay: block;\r\n}\r\n}\r\n@media screen and (min-width: 993px) and (max-width: 1200px) {\r\n.yzdmp69e27b127b425 {\r\ndisplay: block;\r\n}\r\n}\r\n@media screen and (min-width: 769px) and (max-width: 992px) {\r\n.yzdmp69e27b127b425 {\r\ndisplay: block;\r\n}\r\n}\r\n@media screen and (min-width: 768px) and (max-width: 768px) {\r\n.yzdmp69e27b127b425 {\r\ndisplay: none;\r\n}\r\n}\r\n@media screen and (max-width: 767px) {\r\n.yzdmp69e27b127b425 {\r\ndisplay: none;\r\n}\r\n}\r\n<\/style>\r\n\n\n\n\n<p>A decis\u00e3o definiu que os contratos de plano de sa\u00fade se submetem ao\u00a0C\u00f3digo\u00a0de Defesa do Consumidor, mesmo os operados por entidades de autogest\u00e3o, conforme a atual reda\u00e7\u00e3o do artigo 1\u00ba da\u00a0Lei\u00a0n\u00ba 9.656\/98, com as altera\u00e7\u00f5es da\u00a0Lei\u00a0n\u00ba 14.454\/22. Em raz\u00e3o disso, as cl\u00e1usulas do contrato devem respeitar as formas de elabora\u00e7\u00e3o e interpreta\u00e7\u00e3o contratual previstas na lei consumerista.Por outro lado, a gestante buscou o servi\u00e7o e destacou que, diante do seu quadro cl\u00ednico gestacional, o m\u00e9dico assistente indicou a realiza\u00e7\u00e3o do parto por meio de ces\u00e1rea a ser realizada de forma antecipada. Acrescentou ainda que, mesmo com a indica\u00e7\u00e3o de situa\u00e7\u00e3o de urg\u00eancia, a operadora de plano de sa\u00fade negou a solicita\u00e7\u00e3o para realiza\u00e7\u00e3o do parto por meio de cesariana, sob a justificativa de que a contratante n\u00e3o havia cumprido o per\u00edodo de car\u00eancia.<\/p>\n\n\n\n<p>\u201cO laudo emitido pelo obstetra informa a gravidade do quadro da gravidez da recorrida: \u2018uma gesta\u00e7\u00e3o de alto risco por Diabetes Gestacional e Alto risco para Pr\u00e9-ecl\u00e2mpsia Grave Precoce, estando a paciente no curso de 28 semanas. A orienta\u00e7\u00e3o \u00e9 de interrup\u00e7\u00e3o da gesta\u00e7\u00e3o com 38 semanas ou antes se agravamento do quadro\u2019\u201d, refor\u00e7a o julgamento na c\u00e2mara do TJRN.<strong>Cl\u00e1usula abusiva<\/strong>O relator do recurso, desembargador Ibanez Monteiro, ainda destacou que, de acordo com o Enunciado n\u00ba 597 da\u00a0S\u00famula\u00a0do Superior Tribunal de Justi\u00e7a, a cl\u00e1usula contratual de plano de sa\u00fade que prev\u00ea car\u00eancia para utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os de assist\u00eancia m\u00e9dica nas situa\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia ou de urg\u00eancia \u00e9 considerada abusiva se ultrapassado o prazo m\u00e1ximo de 24 horas contado da data da contrata\u00e7\u00e3o.\u201cEmbora o art. 2\u00ba da Resolu\u00e7\u00e3o n\u00ba 13\/98 do Conselho de Sa\u00fade Complementar (CONSU) tenha restringido o atendimento de emerg\u00eancia dentro do per\u00edodo de car\u00eancia ao atendimento ambulatorial, bem como fixado a limita\u00e7\u00e3o de 12 horas de atendimento, a referida norma possui hierarquia inferior \u00e0\u00a0Lei\u00a0n\u00ba 9.656\/98 e, portanto, n\u00e3o pode estabelecer tais restri\u00e7\u00f5es, sob pena de ser extrapolada sua caracter\u00edstica de regulamenta\u00e7\u00e3o\u201d, esclarece o relator.Conforme a decis\u00e3o, segundo o entendimento consolidado nos Tribunais do pa\u00eds, n\u00e3o podem prevalecer as disposi\u00e7\u00f5es contidas na Resolu\u00e7\u00e3o do CONSU, pois, se a lei n\u00e3o limitou a cobertura, n\u00e3o poderia a entidade, por meio de \u201cmera resolu\u00e7\u00e3o administrativa\u201d, definir tal limita\u00e7\u00e3o, porque compete ao Conselho apenas regulamentar e deliberar acerca das quest\u00f5es relativas aos planos de sa\u00fade, mas n\u00e3o limitar as coberturas previstas em lei.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A 2\u00aa C\u00e2mara C\u00edvel do TJRN manteve senten\u00e7a de primeira inst\u00e2ncia, que condenou uma operadora de plano de sa\u00fade a custear o atendimento \u00e0 gestante usu\u00e1ria dos servi\u00e7os, nos termos da prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, al\u00e9m do pagamento de indeniza\u00e7\u00e3o por danos morais no valor de R$ 5 mil. 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